ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA
Ustawowy obowiązek dokumentowania procesu leczenia i udzielanych świadczeń zdrowotnych ciąży zarówno na publicznych zakładach służby zdrowia jak i prywatnych praktykach lekarskich, pielęgniarskich oraz położniczych.
Aktualnie obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dopuszcza wytwarzanie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej w postaci papierowej lub elektronicznej.
Potwierdza to również ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011 r w art. 56 ust. 1: Do dnia 31 lipca 2014 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej.
Zgodnie z art. 56 ust. 2 ustawy dokumentacja medyczna od 1 sierpnia 2014 musi być prowadzona przez placówki służby zdrowia wył
ącznie w formie elektronicznej.Koniecznym wymogiem prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej jest wcześniejsza informatyzacja placówek służby zdrowia i wdrożenie specjalistycznego oprogramowania dla tychże placówek.
Zgodnie z§80 rozporządzenia system teleinformatyczny powinien zapewnić:- zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, integralność i wiarygodność dokumentacji,
- stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
- jednoznaczną identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian,
- udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji medycznych w formacie XML oraz PDF,
- eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym,
- wydrukowanie kopii dokumentacji medycznej,
- a także z§81 pkt 1 – w przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.
Ważnym zagadnieniem związanym z elektroniczną dokumentacją medyczną, przed którym stoją placówki służby zdrowia, może być kwestia wyboru sposobu autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej, gdyż obecnie obowiązujące akty prawne: rozporządzenie Ministra Zdrowia oraz ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia pozostawiają placówkom swobodę wyboru w tej materii.
W art. 17 ust. 3 ustawa wymienia przypadki, w których należy zastosować certyfikat podpisu elektronicznego przez pracownika medycznego. Jest to:- autoryzacja elektronicznej dokumentacji medycznej,
- uzyskanie dostępu do danych umożliwiających pobranie z SIM dokumentów elektronicznych wystawionych przez innego usługodawcę oraz pobrania danych z tych dokumentów, w zakresie niezbędnym do prowadzenia diagnostyki, zapewnienia ciągłości leczenia oraz zaopatrzenia usługobiorców w produkty lecznicze i wyroby medyczne;
- uzyskanie dostępu do danych zgromadzonych w SIM umożliwiających wymianę pomiędzy usługodawcami danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej.
Możliwość stosowania certyfikatu niekwalifikowanego potwierdza również art. 8 ustawy o podpisie elektronicznym z dnia 18 września 2001 r: Nie można odmówić ważności i skuteczności podpisowi elektronicznemu tylko na tej podstawie, że istnieje w postaci elektronicznej lub dane służące do weryfikacji podpisu nie mają kwalifikowanego certyfikatu, lub nie został złożony za pomocą bezpiecznego urządzenia służącego do składania podpisu elektronicznego.
Zgodnie z§82 rozporządzenia mogą to być również inne sposoby polegające "na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji", czyli np. login i hasło oraz lokalny znacznik czasu.
Należy jednak pamiętać, że wystawione dokumenty indywidualne zewnętrzne takie jak: zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego mają charakter dokumentów prywatnych i podlegają rygorom prawa cywilnego. Aby takie dokumenty miały wartość dowodową powinny być podpisane kwalifikowanym certyfikatem lekarza i oznaczone kwalifikowanym znacznikiem czasu.
Ważną kwestią jest również bezpieczne archiwizowanie elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z §72 i 74 rozporządzenia dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa podmiot, a w zakładzie opieki zdrowotnej – kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych tego zakładu w porozumieniu z kierownikiem zakładu.
Systemem, który spełnia powyższe wymagania jest system KS-PPS wraz z modułem Elektroniczna Dokumentacja Medyczna oraz System archiwizacji elektronicznej dokumentacji medycznej ADMED.
PODSTAWY PRAWNE
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. (Dz. U. z 2010 nr 252 poz. 1697)
- Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r o systemie informacji w ochronie zdrowia. (Dz.U. z 2011 nr 113 poz. 657)
- Ustawa z dnia 18 września 2001 r o podpisie elektronicznym. (Dz.U. z 2001 nr 130 poz. 1450)
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 sierpnia 2002 r. w sprawie określenia warunków technicznych o organizacyjnych dla kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne, polityk certyfikacji dla kwalifikowanych certyfikatów wydawanych przez te podmioty oraz warunków technicznych dla bezpiecznych urządzeń służących do składania i weryfikacji podpisu elektronicznego. (Dz.U. 2002 Nr 128, Poz. 1094)
System KS-PPS
System KS-PPS umożliwia tworzenie dokumentacji medycznej pacjentów oraz przechowywanie jej w bazie danych. Wszystkie informacje zebrane podczas wizyty pacjenta jak:- wywiady,
- postawione rozpoznania,
- wykonane zabiegi,
- badania wraz z wynikami,
- wystawione skierowania,
- recepty,
- orzeczenia,
- skany dokumentów,
Dokument Historii Zdrowia i Choroby zaraz po wygenerowaniu i zatwierdzeniu przez lekarza, oprócz zapisania w bazie danych systemu KS-PPS, może być podpisany elektronicznie i przesłany do systemu archiwizacji dokumentacji medycznej KS-ADMED, gdzie przechowywane są kopie wszystkich dokumentów. Dzięki temu zapewniony jest szybki dostęp do aktualnych i historycznych informacji na temat pacjenta, łatwą wymianę informacji między konsultującymi się specjalistami oraz prostą archiwizację dokumentacji.
Funkcjonalność Elektronicznej Dokumentacji Medycznej w systemie KS-PPS, zgodnie z obowiązującym prawem zapewnia autoryzację elektronicznej dokumentacji medycznej za pomocą podpisu z użyciem certyfikatu pracownika z oznaczeniem lokalnym czasem.
Certyfikaty pracowników tworzone są lokalnie, bezpośrednio w systemie KS-PPS przez uprawnione osoby. Certyfikaty – podobnie jak podpis elektroniczny – oparte są na kluczach prywatnych i publicznych, zapewniające:
- unikalność – każdy dokument medyczny opatrzony jest podpisem ściśle z nim związanym,
- niezaprzeczalność – tylko osoba posiadająca klucz prywatny związany z kluczem publicznym, wykorzystanym do weryfikacji podpisu mogła wygenerować podpis pod dokumentem medycznym,
- integralność danych – każda zmiana dokumentu medycznego zostanie wykryta w momencie weryfikacji podpisu.
Do podpisu dokumentacji medycznej certyfikatem wymagane jest podanie przez użytkownika hasła.
Dokumentacja medyczna podpisana niekwalifikowanym podpisem oraz certyfikatem pracownika zapewnia wiarygodność dokumentacji medycznej indywidualnej i zbiorczej – wewnętrznej placówki służby zdrowia. Jednak dla dokumentacji medycznej zewnętrznej placówki może nie być to wystarczające. W takim przypadku dokumenty medyczne powinny być dodatkowo podpisane w sposób umożliwiający potwierdzenie autentyczności przez odbiorcę, czyli certyfikatem kwalifikowanym.
Do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej wymagany jest stały dostęp do Internetu w celu weryfikacji daty i czasu.
Wprowadzenie podpisu kwalifikowanego planowane jest do końca I kwartału 2014 roku.Moduł EDM jest licencjonowany na stanowisko. Należy to uwzględnić podczas zamawiania subskrypcji, wpisując odpowiednią liczbę stanowisk obok ceny.
W sprawie dodatkowych inforamcji prosimy o kontakt z Sekcją Systemów dla madycyny: 3000@wiwat.com.pl